1. Fahrzeugdaten

Herstellerschlüsselnummer* (KFZ-Schein – Pos.2 / 2.1 )

Typschlüsselnummer* (KFZ-Schein – Pos. 2.2 / 3 )

Marke / Hersteller*

Modell / Typ*

Fahrzeug-Identifizierungsnummer* (KFZ-Schein – Pos. E )

Motor (ccm) / Hubraum*

Kilometerstand*

Baujahr*

Getriebe* (Automatik oder Handschaltung)

Kraftstoff*

2. Lieferumfang

Steuergeräte/Zubehör*

Hersteller / Teilenummer*

Anzahl*

3. Fehlerbeschreibung*

Stammt das Steuergerät aus dem oben genannten Fahrzeug?*
(Wichtig! unbedingt angeben)

Wurden am Steuergerät irgendwelche Reparaturversuche durchgeführt?

4. Rechnungsadresse

Kundennummer

Firma

Vorname, Nachname*

Strasse*

Hausnr.*

PLZ*

Ort*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer* (Erreichbarkeit - Zeiten)

5. Lieferadresse (falls abweichend)

Kundennummer

Firma

Vorname, Nachname

Strasse

Hausnr.

PLZ

Ort

E-Mail-Adresse

Telefonnummer (Erreichbarkeit - Zeiten)

6. Zahlung

7. Inland Rückversand (DHL)